|
...................................................... Sośnicowice, dnia......................................... .......................................................
.......................................................
Burmistrz Sośnicowic
Podanie o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego na podstawie decyzji nr ..................... z dnia ................................., w sprawie warunków prowadzenia robót na drogach publicznych:
- jezdnia długość..........................., szerokość.........................., powierzchnia...................
- pobocze długość.........................., szerokość.........................., powierzchnia...................
- rozmiar umieszczonego urządzenia, szerokość lub średnica.................., lub.........., długość................
- na okres od dnia ......................... do dnia ......................., na zlecenie inwestora: ......................................................................................................................................................................................................................................................................................
Odpowiedzialny za wykonanie prac w pasie drogowym będzie:
.......................................................................................................................................................
nr telefonu kontaktowego ..............................., który zobowiązuje się do wykonania prac zgodnie ze sztuką budowlaną i zezwoleniem na budowę nr.........................., z dnia ..................
..........................................
Załączniki do wniosku:
- Plan sytuacyjny w skali 1:500, 1;1000, 1:2000 lub szkic bez skali
- Uzgodniony projekt oznakowania robót przez Komendę Policji Miejskiej w Gliwicach
- Harmonogram robót
| 
