|
.............................................................. Sośnicowice, dnia..........................
.............................................................. Nr sprawy:
.............................................................. Urząd Miejski Sośnicowice
WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU MIESZKALNEGO
- Z CZYNSZEM SOCJALNYM
- Z CZYNSZEM REGULOWANYM
- ZAJMOWANEGO BEZ TYTUŁU PRAWNEGO
- ZAJMOWANEGO PO SAMOWOLNYM ZAJĘCIU
- DO REMONTU
(właściwe podkreślić)
dla niżej wymienionych osób:
|
Lp. |
Imię i nazwisko |
Rok urodzenia |
Stosunek do wnioskodawcy |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
Prośbę swą motywuję następująco:
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
1. Najemcą mieszkania w którym obecnie zamieszkuję jest:
.................................................................................................................................................
2. Zamieszkuję wraz z następującymi osobami:
a)...................................................................... g)...............................................................
b).................................................................…. h)………………………………………...
c)…………………………………………….. i)…………………………………………
d)…………………………………………….. j)................................................................
e)...................................................................... k)...............................................................
f)...................................................................... l).................................................................
3. Zajmowane mieszkanie jest lokalem:
a) z zasobów gminy,
b) zakładowym,
c) spółdzielczym,
d) innym.
4. Mieszkanie położone jest w budynku:
a) mieszkalnym,
b) przeznaczonym do rozbiórki,
c) przeznaczonym do remontu,
d) niemieszkalnym.
5. Jest:
a) rozkładowe
b) przechodnie
6. Składa się z ................................ pokoi o powierzchni:
a) 1 pokój ....................................... m2,
b) 2 pokój ....................................... m2,
c) 3 pokój ....................................... m2,
d) 4 pokój ....................................... m2,
e) 5 pokój ....................................... m2,
f) 6 pokój ....................................... m2,
g) kuchnia o powierzchni .................................... m2,
h) ogólna powierzchnia użytkowa ....................... m2.
7. Wyposażone jest w instalację:
a) wodną,
b) kanalizacyjną,
c) gazową,
d) C.O.
e) łazienkę.
(właściwe podkreślić)
8. Okres zamieszkania: od .......................................... do .....................................................
9. Oświadczenie o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego za okres trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku i zawarcia umowy najmu wraz z dokumentami potwierdzającymi wysokość dochodów wykazanych w oświadczeniu:
.............................................................................................................................................zł.
10. Dochody uzyskiwane w ostatnim roku podatkowym przez członków gospodarstwa domowego: .........................................................................................................................zł.
Potwierdzam zgodność danych dotyczących warunków zamieszkania wnioskodawcy ubiegającego się o przydział mieszkania.
.......................................................
| 
