Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów
Z dnia 29 sierpnia 2006 r. (poz. 1109)

Nazwisko.................................................................
Pierwsze imię...........................................................
PESEL* ..................................................................
Nr dowodu osobistego lub innego dokumentu
tożsamości .............................................................
Miejsce zamieszkania i adres.....................................
................................................................................
Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej 
        w Sośnicowicach

WNIOSEK
o zasiłek celowy w związku z suszą 2006 r.

Na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 sierpnia 2006 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji programu pomocy dla gospodarstw rolnych w celu złagodzenia skutków suszy (Dz. U. Nr 155, poz. 1109) wnoszę o udzielenie zasiłku celowego w kwocie:

□   500 zł 1)
□   1 000 zł 2)
□   392 zł 3)**

Oświadczam, że:
1)	jestem rolnikiem / co najmniej jedna osoba w rodzinie  jest rolnikiem***, w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, podlegającym temu ubezpieczeniu z mocy ustawy;
2)	szkody spowodowane suszą zostały oszacowane przez komisję powołaną przez wojewodę na podstawie § 20 ust. 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 stycznia 1996 r. w sprawie szczegółowych kierunków działań Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa oraz sposobów ich realizacji (Dz. U. Nr 16, poz. 82, z późn. zm.);
3)	szkody w uprawach rolnych w gospodarstwie rolnym przekroczyły średnio 30%4);
4)	szkody w użytkach zielonych w gospodarstwie rolnym przekroczyły 30%5);
5)	w gospodarstwie rolnym utrzymywane jest bydło /owce / kozy*** zarejestrowane w rejestrze zwierząt gospodarskich oznakowanych / konie zarejestrowane w rejestrze koniowatych***;
6)	znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego6).

              
            ............................................                                                ...............................................
                data wypełnienia wniosku                                                        czytelny podpis wnioskodawcy